Переломовывих локтевого сустава

Полезная информация по теме: "переломовывих локтевого сустава" с полным описанием, комментариями специалистов и полезными ссылками.

ГЛАВА XX. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Больше 50 лет назад Hugh Owen Thomas уже говорил об опасности растяжения и фиксирования локтевого сустава. Несмотря на это, такое лечение продолжает применяться.

Одна блестящая скрипачка приехала в Европу для совершенствования своей техники. Во время автомобильной аварии она получила вывих локтя, и спустя 2 недели ей было назначено подвешивание на брусьях для распрямления конечности. Год спустя движения руки совершались только в пределах 40° и больная не только не усовершенствовала свою технику, но вообще больше никогда не могла играть на скрипке.

У капитана морского парохода возникла трещина головки лучевой кости. С целью лечения он ежедневно шагал по палубе в течение часа, держа в руке пишущую машинку для выправления локтевого сустава. В результате такого ложно направленного усердия создалось полное ограничение движений в локтевом суставе.

У одного мальчика развился травматический синовит локтевого сустава. Около 6 месяцев ему производили массаж сустава по 2 раза в день и пассивные растяжения до вызывания слез у больного. Локоть подвижен, но даже небольшие, но повторные растяжения вызывают серо-фибринозную экссудацию, образование сращений и контрактуру суставной капсулы.

Надо дать движениям нормальный срок для восстановления. Попытки ускорить восстановление движений форсированными мероприятиями приводят к тугоподвижности. Даже при активной гимнастике, если перелом суставных поверхностей сросся неправильно, с шероховатостью, наблюдаются нарушения функции сустава. Решение вопроса, стоит ли удалять смещенные фрагменты, представляет трудности при переломах головки луча. Обычно хирург предлагает ждать несколько месяцев. Если по прошествии такого времени движения недостаточны, то производится удаление смещенного отломка. Но это может быть уже слишком поздно. За истекшее время шероховатые суставные поверхности при движении травмируются, наносят повторные повреждения и вызывают контрактуру суставной сумки, которая не поддается исправлению при позднем оперативном вмешательстве. Если операция требуется, она должна быть проведена в первые 2 недели, причем до начала каких-либо движений.

Повреждения этого сустава характеризуются еще наклонностью к образованию сращений, которое часто связано с коррозией применяемых металлических инородных тел. Серо-фибринозная реакция вызывает контрактуру суставной сумки. Полное восстановление движений происходит редко, если винты, пластинки и проволока были погружены в кость или «ели было наложено скелетное вытяжение за локтевой отросток.

При всех повреждениях локтевого сустава должны соблюдаться три основных принципа. Необходимо:

Переломовывих локтевого сустава

Перелом локтевого отростка

Эпидемиология

  Перелом локтевого отростка – наиболее часто встречающееся повреждение взрослых. У молодых людей – как результат высокоэнергетической травмы, а у пожилых – как результат простого падения.

Механогенез повреждения

  Это высокоэнергетическая травма, чаще встречается у мужчин, спортсменов, в результате переразгибания или чрезмерного сгибания предплечья в локтевом суставе. Прямой механизм травмы – падение на локтевой сустав, непрямой механизм травмы – падение на вытянутую руку, сопровождающееся сильным внезапным сокращением трицепса, следствием чего может быть косой или поперечный перелом. При сочетании этих механизмов возможен переломовывих предплечья в локтевом суставе.

Содержание:

  Классификация переломов на уровне проксимального отдела по АО/ASIF

21-А внесуставные переломы.
21-А1 только локтевой кости.
21-А2 только лучевой кости.
21-А3 обеих костей.
21-В внутрисуставной одной из костей предплечья.
21-В1 только локтевой кости.
21-В2 только лучевой кости.
21-В3 одной кости внутрисуставной, другой – внесуставной.
21-С сложные внутрисуставные обеих костей.
21-С1 простые.

21-С2 одной из костей – простой, другой — многооскольчатый.
21-С3 сложные обеих костей.

Mayo классификация определяет стабильность плечелоктевого сочленения, степень смещения отломков, степень раздробленности:
· Tип I – перелом без смещения (А) или с минимальным смещением (В), лечение консервативное.
· Tип II – перелом со смещением проксимального фрагмента, но стабильном плечелоктевом сочленении.
Tип II A – перелом нераздробленный, требует напряженного остеосинтеза серкляжём и спицами.
Tип II B – перелом оскольчатый, требуется остеосинтез пластиной.
· Tип III – перелом всегда нестабильный в плечелоктевом сочленении, требуется всегда хирургическое лечение.

Диагностика

Локальный статус — Перелом локтевого отростка со смешением: Рука выпрямлена, свисает, больной щадит её, придерживая здоровой рукой. В области локтевого сустава по задней поверхности определяется припухлость и кровоизлияние. При пальпации определяется локальная болезненность локтевого отростка. Пассивные движения в локтевом суставе свободны, но болезненны. Активные движения в суставе отсутствуют: при отведении ротированного кнутри плеча до горизонтального уровня предплечье пассивно свисает, занимая вертикальное положение, сгибание и разгибание его невозможно. Нарушений чувствительности не отмечено, кисть тёплая, активные движения кисти сохранены, пульсация на лучевой артерии определяется чётко.

  При переломе локтевого отростка смещение фрагментов обусловлено действием сухожилия трицепса. Нестабильный перелом сочетается с повреждением венечного отростка. Пациент поддерживает противоположной рукой повреждённую конечность при незначительном сгибании её в локтевом суставе. Отмечается отсутствие активного разгибания в локтевом суставе, болезненность, деформация и асимметрия области локтевого сустава.

  Физикальное обследование
Пальпаторно определяется явный дефект c западением мягких тканей на уровне локтевого отростка. Пациент не может активно разогнуть руку в локтевом суставе в результате повреждения разгибательного аппарата локтевого сустава. При многооскольчатых переломах, в результате высокоэнергетической травмы, возможно повреждение локтевого нерва.

  Рентгенологическое обследование

В стандартных двух проекциях и косой проекции. При косой проекции предплечья располагается в нейтральном положении, а тубус аппарата направлен под углом 45° к головному концу. Эта проекция позволяет визуализировать лучеплечевое сочленение (проекция описана в разделе, посвященном переломах головки лучевой кости). Компьютерная томограмма проводится при многооскольчатых переломах со значительным смещением фрагментов, при предоперационном планировании.

  Цель лечения:
· восстановление суставных поверхностей,
· сохранение разгибательной функции локтевого сустава,
· предотвращение развития контрактуры,

Читайте так же:  Андрей малахов про суставы

  Консервативное
Показания:
· отсутствие смещения отломков,
· смещение фрагментов менее 2 мм,
· незначительное смещение фрагментов у пожилых людей с ограниченной физической активностью.
Иммобилизация задней гипсовой шиной или ортезом в положении сгибания предплечья под углом 90°, в нейтральном положении между пронацией и супинацией (рис. 2.89). На 5-7 день начинается ранняя дозированная разработка движений с обязательным повторным рентгенобследованием. Через 3 недели производится смена повязки и разрешаются более активные движения, исключая сгибания более 90°. Консолидация наступает через 6-8 недель.

Хирургическое лечение
Преимущества
Восстановление механизма разгибания, ранняя функциональная реабилитация, быстрое восстановление функции локтевого сустава.
Недостатки
Операционный риск анестезии, некроз мягких тканей, инфицирование, наличие послеоперационного рубца.
Показания
Абсолютные:
· Выраженное смещение фрагментов.
· Внутрисуставные переломы.
· Открытые переломы.
· При сочетании с повреждениями сосудисто-нервного пучка, необходима ревизия области повреждения.
· Отсутствие эффекта от консервативного лечения.
· Перелом обеих костей предплечья со смещением.
· Сегментарный перелом.
· Политравма.
Относительные:
— смещение фрагментов более 2 мм.
Противопоказания
— Нарушение соматического статуса пациента.
— Нарушения со стороны мягких тканей (диабет, сосудистая или неврологическая патология).

  Выбор метода фиксации, согласно рекомендациям AO/ASIF
· Мостовидная пластина А1.3, В3.2, В3.3, В1, В3.3, С2.1, С3.
· Компрессионная пластина А1.2, В3.1, В3.2, В3.3.
· Компрессионная пластина и винт А1.2, В3.1, В3.2, В3.3.
· Винт и защитная пластина А1.2, В3.1, В3.2, В3.3, В1, В3.1, С1, С3.
· Восстановление трицепса А1.1.
· Напряжённый остеосинтез проволкой В1, В3.1, С1, С2.2/3.
· Перелом венечного отростка С1, С2.1, С2.2/3, С.3.

  Доступ
Для проксимального отдела локтевой кости преимущественным является доступы дорзальный
Задний доступ. Начинается на несколько сантиметров проксимальнее верхушки локтевого отростка, огибает его несколько медиальнее и заканчивается на несколько сантиметров дистальнее. Бережно относятся к локтевому нерву, который располагается позади медиального надмыщелка плеча. Медиальнее отводят мышцу локтевого сгибателя кисти, а латеральнее – локтевую мышцу.

  Боковой доступ. Начинается на 2 см проксимальнее наружного надмыщелка плеча. Продолжается поперёк локтевого сустава, над головкой лучевой кости. Заканчивается на 5 см дистальнее локтевого сустава. На три поперечных пальца дистальнее головки лучевой кости внутри мышцы супинатора располагается задний межкостный нерв, который должен быть защищён в течение всего вмешательства. Далее доступ лежит между сухожилием локтевой мышцы и сухожилием локтевого разгибателя кисти.

NB
1. Полная пронация предплечья защищает задний межкостный нерв при выполнении доступа.
2. Избегать вскрывать капсулу сустава слишком далеко кпереди, так как лучевой нерв располагается по переднебоковой поверхности капсулы локтевого сустава.

  Осложнения
· Инфекционные – 0%-6%.
· Миграция фиксатора – 15%.
· Неврит локтевого нерва – 2%-12%.
· Формирование гетеротопических оссификатов – 2%-13%.
· Ложный сустав – 5%.
· Потеря движений, особенно разгибания, порядка 50%.

  Реабилитация
Через 5 дней после вмешательства начинают движения в пальцах кисти, а через 12 недель, независимо от вида лечения, начинается активная ЛФК локтевого сустава. После хирургического вмешательства – обязательное использование задней гипсовой шины (до спадания отека), с ранней дозированной разработкой на 5-7 день.

  — При переломе локтевого отростка в 5% случаев возникает остеоартроз (в 58-60% – после хирургического лечения).

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

[1]

Популярная информация
для пациентов

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ С ВЫВИХОМ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ (ПЕРЕЛОМ МОНТЕДЖИА)

Прошло свыше ста лет с тех пор, как Monteggia описал перелом в верхней части локтевой кости с вывихом головки лучевой, и этого срока оказалось мало для разрешения проблемы лечения. Ни один из переломов не представляет таких трудностей, и ни один из методов не сопряжен со столькими неудачами. У детей конечные результаты бывают достаточно удовлетворительными, у взрослых же они всегда плохие. В продолжение последних 3 лет автор имел возможность наблюдать результаты лечения 48 переломов у взрослых. Во всех случаях, кроме одного, имелось значительное ограничение функции. Наблюдались следующие осложнения: плохое срастание перелома локтевой кости, несрастание перелома локтевой кости, невправление вывиха головки лучевой кости, тугоподвижность п артриты локтевого сустава, оссифицирующий миозит вокруг головки луча, анкилоз луче-локтевого сочленения, межкостное сращение на уровне перелома между диафизом лучевой и локтевой костей, подвывих и вывих нижнего конца локтевой кости, радиальная косорукость и тугоподвижность лучезапястного сустава. К этому внушительному перечню специфических осложнений надо прибавить еще осложнения, наблюдаемые после повреждений нервов, сосудистые нарушения, инфицирование раны и т. д.

Хирург, не обладающий достаточным опытом и квалификацией, не должен прибегать к оперативному лечению переломо-вывиха Монтеджиа. Он должен репонировать конечность в возможно лучшем положении, наложить гипсовую повязку и направить больного к специалисту.

При этом повреждении происходит перелом верхней трети локтевой кости обычно на 8- 10 см книзу от локтевого отростка и вывих головки луча, отрыв или разрыв кольцевидной связки луча. При тщательном изучении рентгенограммы надо помнить, что изолированный перелом верхней трети локтевой кости встречается крайне редко. Он почти всегда сопровождается вывихом головки луча.

Читайте так же:  Группа при артрозе коленного сустава

Два вида смещений могут иметь место: 1) в 10-15% случаев головка луча смещается кзади и имеется угловое искривление кзади локтевой кости (рис. 240).

Рис. 240. Перелом Монтеджиа сгибательного типа. Перелом диафиза локтевой кости с вывихом кзади головки лучевой кости (1). Репозицию смещения производят вытяжением за предплечье в положении полного разгибания локтя. Конечность иммобилизуют в положении полного разгибания в локтевом суставе (2).

В этих случаях репозиция легка и устойчива; 2) при втором виде повреждений — разгибательном типе переломов (85- 90%) головка луча смещается кпереди и кнаружи, имеется угловое искривление локтевой кости кпереди и кнаружи. В этих случаях репозиция трудна и неустойчива (рис. 241).

Рис. 241. Перелом Монтеджиа разгибательного типа. Перелом диафиза локтевой кости со смещением кпереди головки лучевой кости (1). Смещение репонируют вытяжением за предплечье в положении сгибания локтя под прямым углом (2). Конечность иммобилизуют в гипсовой повязке в положении сгибания.

При обоих видах переломов степень углового искривления локтевой кости служит показателем степени вывиха головки луча. До тех пор пока не достигнута точная репозиция перелома локтевой кости, не может быть полного вправления головки лучевой кости.

[2]

Лечение переломов Монтеджиа (сгибательный тип)

Рис. 242. Перелом диафиза локтевой кости с угловым искривлением кзади и вывихом кзади головки лучевой кости (1). После ручной репозиции (2). Конечность иммобилизована в положении полного разгибания в локтевом суставе на 3 месяца. Восстановлен полный объем движений.

При сгибательных переломах обычно нетрудно достичь точной репозиции перелома локтевой кости, так как при полном разгибании локтевого сустава фрагменты после репозиции остаются устойчивыми. Для этоготребуется произвести вытяжение, полное разгибание локтевого сустава и иммобилизацию в гипсовой повязке от головок пястных костей до подмышечной впадины. Точность репозиции должна быть проверена рентгенограммами, снятыми в передне-заднем и боковом направлении. Угловое искривление должно быть исправлено вставлением клина в гипсовую повязку. Оперативная репозиция и внутренняя фиксация перелома показаны редко. Время от времени гипсовую повязку меняют, но положение разгибания локтя должно сохраняться. Всякая попытка изменить положение конечности даже через несколько недель после репозиции снова вызовет смещение. Разгибание на 180° необходимо сохранять до полного сращения перелома. В противном случае снова произойдут угловое искривление локтевой кости н вывих головки луча.

Лечение перелома Монтеджиа (разгибательный тип)

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Репозиция разгибательных переломо-вывихов производится сгибанием локтевого сустава. Обычно трудно достигнуть хороших результатов только ручной репозицией. Костные фрагменты неустойчивы при удовлетворительной репозиции. Почти всегда остается наклонность к возвращению углового смещения. В этих случаях показана оперативная репозиция с внутренней фиксацией перелома локтевой кости. Открытая репозиция без внутренней фиксации или же открытая репозиция с неполноценной фиксацией кетгутом или проволокой совершенно бесполезна. Такое вмешательство не предупреждает смещения, увеличивает отрыв надкостницы и отдаляет поднадкостничную гематому от перелома, что создает опасность сращения между диафизами локтевой и лучевой кости.

Необходима очень надежная фиксация не меньше чем 4 винтами и пластинкой из виталлиума или нержавеющей стали. Винты должны проходить до кортикального слоя противоположной стороны. Длину винта следует точно установить специальным дрилем-измерителем. Он не должен перфорировать кортикальный слой противоположной стороны, так как это может вызвать смещение надкостницы с внутренней стороны. После фиксации отломков надкостницу и глубокие слои мышцы аккуратно подшивают в тесном соприкосновении с локтевой костью и отделяя от лучевой.

Фиксация внутрикостным гвоздем, вводимым через локтевой отросток в костномозговой канал периферического фрагмента в области перелома

После операции накладывают гипсовую повязку от кисти до подмышечной впадины. Более надежным является наложение повязки с фиксацией плечевого сустава.

Опасность открытой репозиции

Перед наложением пластинок и вставлением винтов необходимо совершенно точно сопоставить отломки локтевой кости. Часто это представляет значительные трудности. В последние годы был предложен и широко пропагандировался следующий метод. Место перелома и вывиха обнажали одним разрезом, фрагменты локтевой кости фиксировали и головку луча репонировали. Круговую связку подшивали или реконструировали. Однако результаты его неудовлетворительны. Принципиально эта операция неправильна, так как каждый свежий вывих сопровождается отрывом связок, разрывом капсулы и образованием поднадкостничной гематомы. Оторванные связки срастаются независимо от ручного или оперативного вправления вывиха. Но в то время как при ручной репозиции поднадкостничная гематома облитерируется, оперативная репозиция рассеивает ее, что является одной из основных причин развития оссифицирующего миозита (глава IV).

В тех случаях, когда вывих луча сопровождается разрывом кольцевидной связки вместе, с надкостницей, ранняя оперативная репозиция всегда сопровождается оссификацией вокруг головки и шейки луча (рис. 243).

Рис. 243. Результаты оперативной репозиции перелома локтевой кости (перелом Монтеджиа) без внутренней фиксации перелома (что являлось ошибкой) и открытой репозиции вывихнутой головки луча, что также было неправильным, так как вызвало травматическую оссификацию.

В некоторых случаях требуется обнажение головки луча, так как она блокируется в смещенном положении вследствие интерпозиции суставной капсулы и связки (рис. 244).

Рис. 244. Открытая репозиция головки лучевой кости и фиксация пластинкой вызывали травматическую оссификацию (1). В дальнейшем пришлось произвести удаление вновь образованной кости и резекцию головки луча (2).
Случай, иллюстрирующий опасность слишком ранней резекции головки луча при переломе Монтеджиа, вызвавший подвывих в нижнем радио-ульнарном сочленении.

В старых нерепонированных случаях лучше произвести резекцию смещенной головки луча, что обычно восстанавливает хороший объем движений в радио-ульнарном сочленении. У детей же такое вмешательство вызывает смещение верхнего конца эпифиза головки луча с увеличивающейся разницей в длине костей предплечья и вследствие этого смещения в нижнем радио-ульнарном сочленении.

Опасность раннего удаления головки луча

Принимая во внимание частоту ограничения движений в радио-ульнарном сочленении или даже анкилоза его, иногда предлагают удалять головку луча одновременно с фиксацией перелома и репозицией локтевой кости. Данный метод также не может быть признан правильным не только в связи с опасностью возникновения оссифицирующего миозита, но и потому, что резекция головки в ранней стадии, до срастания и заживления разорванной кольцевидной и межкостной связок, сопровождается соскальзыванием луча. Нижний конец локтевой кости смещается и его необходимо резецировать. Кроме того, отрезок верхнего конца лучевой кости снова вклинивается в суставную головку плеча, и может потребоваться вторичная резекция. Если вообще прибегать к резекции головки, то ее следует производить в более поздние сроки после восстановления кольцевидной и межкостной связок.

Читайте так же:  Лечение суставов программа

Опасность неполноценной короткой гипсовой повязки

В заключение можно сказать, что правильное лечение свежего переломо-вывиха Монтеджиа разгибательного типа заключается в оперативной репозиции и внутренней фиксации перелома локтевой кости, а также ручной репозиции смещенной головки луча. После того как локтевая кость репонирована и фиксирована пластинкой, локтевой сустав сгибают до прямого угла и иммобилизуются гипсовой повязкой.

Лечение осложнений переломо-вывиха Монтеджиа

Невправленный вывих головки лучевой кости у взрослых

Невправленный вывих головки лучевой кости у взрослых лучше всего лечится удалением ее. Таким образом, устраняется костный блок, вызывающий ограничение сгибания локтевого сустава, и обычно восстанавливается удовлетворительный объем радио-ульнарных движений.

У детей резекция головки луча не показана в связи с тем, что при этом затрагивается верхняя эпифизарная линия с увеличивающейся в дальнейшем разницей в длине костей предплечья и вывихом в нижнем луче-локтевом сочленении. Головка луча должна быть вправлена и целость кольцевидной связки восстановлена. Многие хирурги восстановление кольцевидной связки производили свободной пластинкой из широкой фасции бедра. Corbett пользовался фасцией двуглавой мышцы. Автор в 2 случаях употребил свободную пластику из сухожилий m. palmaris longus и m. peroneus tertius. Сухожилие проводили вокруг шейки луча и через отверстие, просверленное в локтевой кости. Через 3 года после операции положение кости было неудовлетворительным, но хорошая устойчивость и нормальный объем движений сохранились.

Оссифицирующий миозит вокруг головки луча

Б тех случаях, когда оперативная репозиция и раннее сшивание кольцевидной связки вызвали оссифицирующий миозит, показано удаление головки луча и костного блока, прикрепляющегося к ней. Иногда разрастание ограничивается образованием шпоры впереди головки, и операция не представляет трудностей, но, как правило, оссификация вокруг шейки луча может привести к сращению с локтевой костью. Необходимо резецировать луч на гораздо более низком уровне, чем принято, и покрыть освеженную кость лоскутом надкостницы, прокладывая мышечный лоскут между лучевой и локтевой костями.

Campbell описывает 2 успешных оперативных вмешательства с удалением до 10 см верхнего конца лучевой кости. Тем не менее послеоперационная оссифицирующая гематома вызвала вторичное радио-ульнарное сращение. Очень трудно восстановить радио-ульнарные движения после оссифицирующего миозита вокруг лучевой головки. Это еще раз подчеркивает необходимость его профилактики путем отказа от ранних оперативных вмешательств в виде сшивания и восстановления связок.

Межкостное сращение между диафизом локтевой и лучевой кости

Спонтанный вывих нижнего конца локтевой кости

При произведенной ранней резекции головки луча лучевая кость постепенно смещается кверху и нижний конец локтевой кости вывихивается кзади, блокируя движения лучезапястного сустава. Нижний конец локтевой кости должен быть резецирован как раз над уровнем нижнего радио-ульнарного сочленения.

Несросшийся перелом локтевой кости

Несрастание перелома часто происходит при неполноценной иммобилизации или очень раннем, несвоевременном ее прекращении. Как правило, оперативная репозиция, влекущая за собой отрыв мягких тканей, нарушение кровоснабжения, без хорошей внутренней фиксации и достаточной наружной иммобилизации вызывает замедленное сращение. Короткая петля проволоки, скрепляющая костные отломки, никогда не обеспечивает хорошей фиксации. Для наружной фиксации надо накладывать гипсовую повязку до середины плечевой кости, но такая повязка слишком коротка при высоких переломах локтевой кости. В этих случаях необходимо пользоваться гипсовой повязкой с фиксацией плечевого пояса.

Несросшийся перелом требует операции костной пластики. При отсутствии смещения или вывиха головки луча операция относительно проста, но если несрастание локтевой кости сочетается с невправленным вывихом головки луча, то верхний конец луча должен быть резецирован до проведения костной пластики локтевой кости, так как в противном случае невозможно хорошее сопоставление ее отломков. Широкий накладной трансплантат берут с гребня большеберцовой кости и фиксируют 4 яхтами из виталлиума. Недостаточно длинные или тонкие вкладные трансплантаты п трансплантаты, прикрепленные кетгутом или проволокой, часто дают неудовлетворительные результаты, поскольку мягкая губчатая кость проксимального фрагмента, тонкость дистального фрагмента и близость перелома к локтевому суставу затрудняют устойчивую фиксацию трансплантатом.

ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Вывих локтевого сустава с переломом венечного отростка

При многих вывихах локтевого сустава повреждение прикрепления m. brachialis обнаруживается осколочным переломом венечного отростка. Небольшой фрагмент кости может быть оттянут от локтевой кости. Такое повреждение не имеет существенного значения. Если применяется обычное лечение — иммобилизация конечности в положении сгибания, перелом срастется и не вызовет нарушения функции. При отрыве большого фрагмента венечного отростка репозиция может быть менее устойчивой и для предупреждения возможности смещения рекомендуется наложение задней гипсовой лонгеты, а также повязки с воротником и манжетой.

Вывих локтевого сустава кпереди с переломом локтевого отростка

Редко наблюдается вывих локтя кпереди без перелома локтевого отростка. Повреждение возникает от падения на заднюю часть верхней трети предплечья, когда происходит перелом локтевого отростка и обе кости предплечья смещаются кпереди (рис. 232).

Рис. 232. 1 — передний вывих локтевого сустава с переломом olecranon. Такая травма иногда осложняется параличом локтевого нерва; 2 — тот же случай после вправления вывиха и сшивания локтевого отростка. Заживление перелома обычно протекает медленно.

Локтевой нерв может оказаться поврежденным вследствие натяжения над нижним концом плечевой кости. Это единственный вид вывиха локтевого сустава, который лечат в положении разгибания. Вывих легко вправляют при вытяжении и разгибании сустава надавливанием кзади на переднюю поверхность верхней части предплечья. Затем накладывают переднюю гипсовую лонгету. Если точная репозиция локтевого отростка не достигнута, то показаны крова-пая репозиция и сшивание фрагментов 10 дней спустя (см. рис. 232, 2). После операции сустав может быть иммобилизован под прямым углом. Срастание перелома медленное, и иммобилизация должна продолжаться не менее 2 месяцев. Полный объем движений может быть восстановлен через 12-18 месяцев. Поскольку перелом локтевого отростка очень низкий и фрагмент включает более половины суставной поверхности, не следует для борьбы с замедленным срастанием перелома и медленным восстановлением движений удалять фрагмент кости и сшивать трехглавую мышцу. Такие меры не показаны при переломо-вывихах локтевого отростка в связи с возможностью повторных вывихов кзади (см. рис. 233); такие переломо-вывихи возникают при езде на малолитражных автомобилях.

Читайте так же:  Лечение суставов на урале санатории

Рис. 233. Комбинированный переломо-вывих автомобилистов.

Вывих локтевого сустава с переломом головки луча

Вывихи локтевого сустава могут сопровождаться краевым или раздробленным переломом головки луча. Автор наблюдал больного, упавшего вперед на обе руки с двусторонним вывихом локтевых суставов с точно симметричным краевым переломом обеих головок луча. Вправление вывиха не представляло трудностей. Переломы лучевой головки следует лечить, как изолированное повреждение. При имеющемся смещении краевого фрагмента или раздроблении кости вся головка должна быть удалена через 10 дней после вправления вывиха.

Описан случай паралича локтевого нерва, произошедшего от давления смещенного фрагмента головки луча. Такое любопытное смещение становится понятным, если принять во внимание, что первичное повреждение было вывихом локтевого сустава. Рис. 234 показывает вывих кзади с раздроблением головки луча.

Рис. 234. Вывих локтя я раздробленный перелом головки луча.

После ручной репозиции некоторые из фрагментов лежали близко к своему нормальному положению, но половина головки луча оставалась с внутренней стороны локтевого сустава. Все фрагменты были удалены через разрезы на внутренней и наружной сторонах сустава, и нормальный объем движений был восстановлен (рис. 235).

Рис. 235. Вывих локтя с переломом головки луча.
Первичная травма представлена на предшествующей рентгенограмме (рис. 234). После вправления вывиха оказалось много фрагментов головки луча на передне-наружной стороне сустава и один фрагмент на внутренней стороне (1). Все эти фрагменты подлежат удалению в ранней стадии лечения (2). После этого можно рассчитывать на восстановление широкой амплитуды безболезненных движений.

Вывих локтевого сустава с отрывом внутреннего надмыщелка. Вывих кнаружи может быть комбинирован с отрывом эпифиза внутреннего надмыщелка. Часто наблюдается паралич локтевого нерва вследствие чрезмерного его напряжения. Во время вправления необходимо избегать вклинения с внутренней стороны оторванного надмыщелка в сустав. Последующее лечение такое же, как и при неосложненных вывихах. Оперативная репозиция надмыщелка не требуется даже в случаях, когда можно ожидать фиброзного, а не костного сращения.

Вывих локтевого сустава с переломом наружного мыщелка, который оттягивается кзади вместе с костями предплечья, бывает редко. Описаны случаи вывиха локтевого сустава с отделением и смещением эпифиза наружного мыщелка.

«Переломо-вывихи при езде на малолитражных автомобилях»

При пользовании малолитражными автомобилями водитель за ограниченностью места должен опираться локтями на оконную раму, и локоть его выставляется из окна. При встрече с другой, проходящей слишком близко машиной сильный удар по задней стороне верхней трети предплечья вызывает типичное комбинированное повреждение — раздробленный перелом локтевого отростка, смещение кпереди обеих костей предплечья, перелом сред-пей части диафиза плеча и перелом верхней части диафиза локтевой кости. В некоторых случаях имеется также перелом диафиза верхней части локтевой и лучевой костей. Автору пришлось наблюдать шесть переломо-вывихов, полученных при таких обстоятельствах. При лечении таких трудных повреждений опасно стремиться к корригированию всех смещений, не исправив в результате ни одного. Наиболее важным повреждением, на котором хирург должен фиксировать внимание в первые же дни, — это смещение кпереди обеих костей предплечья у локтевого сустава. Переломы диафиза плечевой, лучевой и локтевой костей при нерепонированном смещении всегда можно в дальнейшем ликвидировать оперативно. Важно немедленно вправить вывих, чтобы предупредить значительное нарушение функции.

Верхние концы лучевой и локтевой костей отталкивают назад до тех пор, пока небольшая изогнутая суставная поверхность локтевой кости окажется лежащей параллельно и в нормальном соотношении с плечевой костью. Самым легким положением, при котором можно удержать удовлетворительное положение отломков, является положение локтя в полном разгибании. В то время как ассистент удерживает конечность в этом положении с вытяжением, хирург накладывает гипсовую повязку, крепко нажимая спереди на верхнюю часть предплечья при одновременном противодавлении на заднюю поверхность плеча над суставом. Необходима рентгенологическая проверка на случай обнаружения повторного вывиха.

Во второй стадии вмешательства (через 1-2 недели) производят оперативную репозицию смещенных фрагментов локтевого отростка и сшивание трехглавой мышцы с последующей иммобилизацией локтевого сустава в положении разгибания. Заключительной стадией, которая может быть отложена на несколько недель, является корригирование смещения диафиза плечевой, локтевой и лучевой костей и, если требуется, оперативная репозиция и внутренняя фиксация накладным трансплантатом. В некоторых случаях показана поздняя операция артропластики.

Переломовывих локтевого сустава

Впервые перелом локтевой кости в сочетании с вывихом проксимального лучелоктевого сустава был описан Монтеджи в начале 19 века (без рентгенографии!); при этом неминуемо вовлекается лучезапястный сустав, в котором происходит вывих или подвывих. В последующем данный термин стал применяться для описания любых переломов локтевой кости в сочетании с вывихом плече-лучевого сустава, в том числе переломы локтевого отростка локтевой кости без повреждения луче-локтевого сустава.

Читайте так же:  Лечение суставов солевыми повязками отзывы

При переломе локтевой кости под углом, направленным кпереди (наиболее распространенный вариант) головка лучевой кости смещается кпереди. Если угол перелома направлен кзади, то и вывих лучевой кости будет задним, если сбоку—боковым. У детей часто наблюдается неполный перелом по типу «зеленой ветки» или пластичный изгиб локтевой кости.

а) Механизм перелома. Обычно перелом происходит при падении на руку; если в момент падения возникает вращательное движение, произойдет ротационное смещение. Как правило, наблюдается сочетанное смещение локтевой кости и головки лучевой кости кпереди. В редких случаях переломовывих Монтеджи может возникать при переразгибании в локтевом суставе.

б) Симптомы и клиника перелома Монтеджи. Диагностика перелома и деформации локтевой кости обычно не представляет трудностей, однако вывих лучевой кости не всегда определяется при осмотре в связи с развитием отека. Основным симптомом перелома является боль на боковой поверхности локтя. Во время обследования запястья и кисти следует исключить повреждение лучевого нерва.

в) Рентгенография. При выявлении изолированного перелома локтевой кости обязательно проведение рентгенографии локтевого сустава в передне-задней и боковой проекциях. Типичная картина включает передний вывих лучевой кости (в норме головка лучевой кости плотно прилегает к головке плечевой кости) в сочетании с переломом верхней трети локтевой кости со смещением кпереди. Смещение локтевой кости кзади или вбок сочетается, соответственно, с задним или боковым вывихом головки лучевой кости (встречается реже). Переломы локтевого отростка локтевой кости также часто сочетаются с вывихом головки лучевой кости.

г) Лечение перелома Монтеджи. Ключевой компонент правильного лечения составляет полная репозиция отломков локтевой кости; только в условиях полного восстановления соосности отломков возможно вправление вывиха лучевой кости и обеспечение стабильности сустава. Взрослым с этой целью проводится операция через задний доступ. После полной репозиции отломков и восстановления длины кости накладывается костная пластина, фиксируемая шурупами; операция может дополняться пересадкой костной ткани. Как правило, после фиксации отломков локтевой кости головка лучевой кости самостоятельно вправляется.

Стабильность плече-лучевого сустава проверяется выполнением полного сгибания и разгибания предплечья. В случае нестабильности сустава, прибегают к открытому вправлению вывиха.

Если достигнута полная стабильность локтевого сустава, рекомендуется ранняя активизация конечности в виде сгибания, разгибания и ротации предплечья в раннем послеоперационном периоде. При высоком риске повторного вывиха предплечье и локтевой сустав иммобилизируются гипсовой повязкой на шесть недель.

Переломовывих Монтеджи:
(а) Перелом локтевой кости в сочетании с вывихом плече-лучевого сустава.
У детей (б) лечение включает закрытое вправление вывиха и наложение гипсовой повязки;
взрослым (в) чаще проводится открытое вправление вывиха и лечение костной пластиной (г).

д) Осложнения переломовывиха локтевой кости Монтеджи. Повреждение нервов. Нервы могут повреждаться при неаккуратном вправлении вывиха головки лучевой кости, либо в ходе оперативного вмешательства. После лечения переломовивиха всегда рекомендуется проводить неврологическое обследование поврежденной конечности. При повреждении нервов может развиваться нейропраксия, которая со временем проходит самостоятельно.

Неправильное сращение. При неадекватной репозиции отломков локтевой кости, сохраняется вывих головки лучевой кости, что приводит к нарушеную сгибания предплечья в локтевом суставе. У детей, как правило, это не требует специального лечения. Взрослым пациентам показана остеотомия локтевой кости, дополненная при необходимости иссечением головки лучевой кости.

Несращение требует оперативного лечения в объеме наложения костной пластины и пересадки костной ткани.

е) Особенности течения у детей. В целом, переломовывихи Монтеджи у детей не имеют принципиальных отличий. Следует помнить, что у детей переломы могут быть неполными (переломы по типу «зеленой ветки» или пластичные деформации костей). Если такой тип перелома не диагностирован и проведено лечение по схеме полного переломовывиха, у ребенка может развиться привычный подвывих головки лучевой кости. В связи с тем, что у детей процесс окостенения головки лучевой кости и эпифиза плечевой кости не завершен, данные анатомические области плохо визуализируются на рентгенограммах, чем и затрудняется диагностика вывиха.

Изучение рентгенограмм у детей следует проводить с особой тщательностью, при необходимости проводится рентгенография здоровой конечности для сравнения.

Неполные переломы локтевой кости чаще лечатся консервативно, однако для выпрямления пластичной деформации кости требуется приложение значительной физической силы. Важно, чтобы головка лучевой кости занимала анатомически правильное положение; при сохраняющемся вывихе или подвывихе, производится вправление путем сгибания и супинации предплечья в локтевом суставе с давлением на головку лучевой кости. После вправления предплечье с локтевым суставом иммобилизируются гипсовой повязкой в положении сгибания и пронации на три недели.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Полные переломы лучше всего поддаются лечению с помощью открытой репозиции и внутрикостного штифта или небольшой костной пластины.

— Вернуться в оглавление раздела «Травматология»

[3]

Источники


  1. Алешина, О. Болезни ног. Варикоз, артрит, подагра. Лечение и профилактика / О. Алешина. — М. : Контэнт, 2013. — 208 c.

  2. Окороков, А. Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 2. Лечение ревматических болезней. Лечение эндокринных болезней. Лечение болезней почек / А. Н. Окороков. — М. : Медицинская литература, 2009. — 608 c.

  3. Калюжнова, Ирина Подагра / Ирина Калюжнова. — М. : Научная книга, 2000. — 420 c.
  4. Болезни суставов. Лучшие методы лечения. — М. : Вектор, 2010. — 128 c.
  5. Jesse, Russell Подагра / Jesse Russell. — М. : VSD, 2012. — 218 c.
Переломовывих локтевого сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here