Вывих сустава травматология

Полезная информация по теме: "вывих сустава травматология" с полным описанием, комментариями специалистов и полезными ссылками.

Экстренная медицина

Вывихи плеча составляют 50—60% всех вывихов. Такая частота их объясняется анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава: суставная впадина лопатки в 3—4 раза меньше головки плеча, имеющей шаровидную форму, суставная сумка обширна и тонка.

Травматические вывихи в плечевом суставе возникают чаще при непрямой травме, например при падении назад на выставленную руку или вперед на вытянутую вперед или отведенную руку.

При вывихе головка плеча может сместиться кпереди, кзади или книзу от суставной впадины, поэтому в зависимости от положения вывихнутой головки плеча различают передние, задние и нижние вывихи. Наиболее часто встречаются передние вывихи (98%) и очень редко задние (рис. 74).

Рис. 74. Виды передних вывихов плеча. а — подклювовидный; 6 — внутриклювовидный; в — подключичный.

Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава. При этом могут надрываться или полностью отрываться сухожилия мышц, особенно надостной. Довольно часто отмечается отрыв большого бугорка (10—40%), значительно реже — малого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилиями мышц.

Надплечье пострадавшей руки опущено, голову больной держит склоненной в поврежденную сторону. Он старается создать покой конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой. Рука нахо­дится в положении отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной (рис. 75). Ось плеча продолжается вверх и в норме проходит через акромиальный отросток лопатки, а при вывихе — через ключицу.

Рис. 75. Поза больного с передним вывихом плеча.

Расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча будет больше, чем на здоровой стороне, вследствие более низкого стояния головки плеча.

Нормальная округлость области плечевого сустава у дельтовидной мышцы при вывихе исчезает; на этом месте определяется неровная плоская поверхность вследствие отсутствия головки в суставной впадине. Над этой поверхностью прощупывается свободный акроми­альный отросток.

Активные движения в суставе отсутствуют или резко затруднены. При попытках произвести пассивные движения — поднять руку больного, привести или отвести ее отмечается «упругая фиксация» плеча, пружинящее сопротивление. Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. При пальпации определяется разлитая болезненность в области сустава.

Ротационные движения, вызываемые поворачиванием локтя кнаружи, передают­ся на головку плеча, которая прощупыва­ется под клювовидной областью или в ни­жнем отделе подмышечной впадины. Мыш­цы, окружающие плечевой сустав, напряже­ны, особенно дельтовидная. Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение и сосуды. Вследствие этого возможны различного рода измене­ния: цианоз или бледность кожных покро­вов пальцев, снижение чувствительности, парестезии и др. Пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует.

Вывих плеча иногда сочетается с перело­мом хирургической шейки плеча. При пере­ломе плечо обычно укорочено и не отведено.

В этих случаях при попытке приведения и отведения плеча отсутству­ет характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движе­нии плеча определяется крепитация. Значительно труднее клинически диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки. Своевременная диагностика перелома до вправления очень важна, так как при вправлении может произойти разъединение вколоченного перелома. Поэтому клиническое обсле­дование завершается рентгенологическим исследованием в двух проекциях, которое уточняет диагноз.

Лечение свежего вывиха в плечевом суставе начинается с вправления под наркозом в порядке оказания неотложной помощи. Иногда вправление может быть произведено под местной анесте­зией. Для этого до вправления больному вводят 1 мл 1% раствора пантопона или морфина. Затем производят анестезию плечевого сустава 1% раствором новокаина, вводя 30—40 мл его в суставную капсулу. Существует много способов вправления вывихов плеча, наиболее часто употребляются следующие.

Способ Гиппократа — Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и двумя руками захватывает кисть. Пятку своей разутой ноги, одноименную с вывихнутой рукой пострадавшего, помещает в его подмышечную впадину и надавлива­ет на сместившуюся в нее головку, осуществляя одновременно вытяжение по оси руки. Сместившаяся головка плечевой кости вправляется в суставную впадину.

Способ Кокера (рис. 76). Применяется у крепких людей при передних вывихах, отсутствии перелома шейки плеча и«отрыва большого бугорка. Противопоказан у лиц пожилого возраста с остеопорозом. Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола. Метод состоит их четырех последовательно проводимых этапов.

Первый этап. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, разноименной с вывихнутой, — локоть, который согнут под прямым углом, и осторожно проводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча. Помощник фиксирует надплечье (рис. 76, а).

Второй этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча, которое прижимается к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха; при этом слышен щелчок (рис. 76, б).

Третий этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка обычно становится против места разрыва сумки. Иногда головка может вправиться после этого этапа (рис. 76, в).

Рис. 76. Этапы вправления вывиха плеча по методу Кохера. Объяснение в тексте.

Четвертый этап. Начинают после тщательного выполне­ния предыдущего этапа. Предплечье используют как рычаг, резко производят ротацию внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье кладут на грудь больного (рис. 76, г). В тот момент обычно происходит вправление. Если оно не произош­ло, следует, не торопясь, тщательно повто­рить все этапы, не допуская грубых, рез­ких движений.

Способ Джанелидзе (рис. 77). После обезболивания пострадавшего укладывают на стол на бок больной стороны так, чтобы край стола приходился в подмышечную впадину, а вывихнутая рука свободно свисала вниз. Голову укладыва­ют на подставной столик. В та­ком положении больной должен находиться в течение 10—20 мин, чтобы произошло расслабление мышц плечевого пояса. Затем приступают к впра­влению вывиха. Хирург стано­вится впереди больного, захва­тывает согнутое в локтевом су­ставе предплечье, надавливает на предплечье ближе к локтю, соче­тая давление с небольшими вра­щательными движениями в пле­чевом суставе. При этом про­исходит вправление вывиха пле­ча.

Рис. 77. Вправление вывиха плеча по ме­тоду Джанелидзе.

Затем накладывают на 2—3 нед гипсовую повязку, фи­ксирующую руку к груди. После вправления следует сделать рен­тгеновский снимок, чтобы убе­диться, что вывих вправлен и ко­стные повреждения отсутству­ют. Через 5—7 дней назнача­ют лечебную гимнастику, фи­зиотерапевтические процедуры в целях быстрейшего восста­новления функции. Трудоспособ­ность восстанавливается через 30—45 дней. Во избежание по­вторения вывиха больным не следует заниматься тяжелым физическим трудом в течение 3 мес.

Читайте так же:  Ноет тазобедренный сустав по ночам

Способ Чаклина (рис. 78). Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную впадину. Способ Чаклина наименее травматичен и выполняется под наркозом. Способ особенно показан при переломовывихах плеча.

Рис. 78. Вправление вывиха плеча по ме­тоду Чаклина.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Экстренная медицина

Вывихи в суставах стопы. Ошибочно считать, что вывихи стопы являются редким повреждением. Подвертывание в голеностопном суставе при отсутствии рентгенологически обнаруживаемого перелома не­редко трактуется как растяжение, но фактически в подобных случаях часто имеет место вывих стопы. Правда, иногда он кратковременный и вправляется самостоятельно. Но если такое повреждение, возни­кающее чаще всего при разрыве таранно-малоберцовой связки, квалифицируется как простое растя­жение, то нередко возникают серьезные последствия в виде повторных вывихов в результате повышенной подвижности таранной кости с поворотом стопы кнутри.

В этих случаях существенное значение име­ет рентгенологическая диагностика. На обычных рентгеновских снимках каких-либо изменений обна­ружить не удается, но снимки, сделанные при мак­симальной внутренней ротации стопы, выявляют ясно выраженный наклон таранной кости, который достигает 30—40° (рис. 239). Предупредить разви­тие привычных вывихов стопы позволяет применен­ная с самого начала полная иммобилизация гипсо­вой повязкой типа «сапожок» на срок не менее 6— 8 нед. У ряда больных возникает необходимость оперативного восстановления наружной боковой связки. Разрыв внутренней связки обычно сопро­вождается подвывихом стопы кнаружи и нередко сочетается с разрывом тибиофибулярной связки. Диагностика и принципы лечения остаются таки­ми же, как и при подвывихах стопы кнутри (рис. 240).

239. Разрыв таранно-малоберцовой связки с подвывихом стопы кнутри (1). Рентгенограмма произведена при внутренней ротации стопы (2)

240. Разрыв внутренней и тибио-фибулярной связок с подвывихом стопы кнарижи

Довольно часто не диагностируются и разрывы дистального межберцового синдесмоза с подвыви­хом стопы. В этих случаях восстановление связочного аппарата не происходит, а с началом нагрузки расхождение межберцового синдесмоза (рис. 241) и подвывих стопы кнаружи увеличивается, явления деформирующего артроза усугубляются, боль при­обретает постоянный характер. Подобных диагно­стических погрешностей позволяет избежать срав­нительная рентгенография обоих голеностопных су­ставов с нагрузкой стопы.

241. Разрыв межберцовою синдесмоза с подвывихом стопы кнаружи. Рентгенограмма в 2 проекциях

Существенное значение при вправлении вывиха стопы приобретает тщательное устранение смещения переднего или заднего края большеберцовой кости. Неустраненное смещение, а также расхождение синдесмоза является показанием к хирургическому вмешательству, которое требует высокой оператив­ной техники.

Довольно частой ошибкой является неполное устранение бокового сдвига стопы в голеностопном суставе с явным нарушением его вилки. Остающиеся боковые подвывихи, как правило, не позволяют осу­ществлять нагрузку, а консервативное лечение не обеспечивает восстановление функции. Эти подвы­вихи, к сожалению, нередко просматриваются или им не придается должного внимания (рис. 242).

242. Подвывих стопы кнаружи и кзади при двухлодыжечном переломе (1) с отрывом заднего края большеберцовой кости (2)

Причиной невправимости задне-внутреннего подтаранного вывиха может служить захлестывание шейки таранной кости сухожилием передней боль­шеберцовой мышцы, которое устраняется только при открытом вправлении.

Вывихи в суставах стопы, которые достаточно часто сочетаются с переломами костей, требуют анатомического сопоставления, так как из-за боли, функциональной несостоятельности с последующим развитием тяжелых деформирующих изменений сто­па никогда не сможет обрести своих статико-динамических свойств. Такой неблагоприятный функцио­нальный прогноз в значительной степени расширяет показания к оперативным вмешательствам, преиму­щественно артродезирующего характера, особенно при тяжелых последствиях вывихов в подтаранном, предплюсневом и плюсне-предплюсневом суставах. Длительное консервативное лечение в подобных случаях не всегда является оправданным, даже с использованием ортопедической обуви или стель­ки-супинатора.

При травмах предплюсны, плюсне-предплюсневого и плюсневого отделов стопы не следует забы­вать о повреждениях подошвенных и задних большеберцовых нервов и сосудов тыла стопы.

В постравматический период расстройства кро­вообращения и иннервации являются наиболее гроз­ными осложнениями, особенно при массивной трав­ме, связанной с повреждением сосудов и нервов. Они нередко возникают при погрешностях, допускаемых в процессе лечения, особенно при отсутствии надле­жащего врачебного контроля за состоянием повреж­денной конечности. Не менее тяжелым и наиболее частым осложнением в восстановительном периоде лечения является ограничение функции в суставах, развитие контрактур и тугоподвижностей, на степень развития которых нередко оказывают свое влияние диагностические ошибки, связанные с недостаточны­ми знаниями рентгенологических особенностей по­врежденного сегмента, а также лечебно-тактические и технические погрешности. В профилактике этих осложнений важное значение имеют рано начатые активные движения в поврежденном суставе в соче­тании с рациональным физиотерапевтическим лече­нием.

Возникновение рецидивов вывихов и подвывихов, преимущественно бедра, чаще всего связано с ран­ним прекращением скелетного вытяжения и прежде­временной нагрузкой на поврежденную конечность, что влечет, как правило, за собой неблагоприятные последствия, резко нарушающие статико-динамиче-скую функцию конечности и требуют нередко дли­тельного, тяжелого и упорного восстановительного лечения. Несмотря на то, что основным методом лечения травматических вывихов является консерва­тивный, нередко возникают показания к оперативно­му вмешательству, особенно при застарелых выви­хах, которые связаны чаще всего с несвоевременной диагностикой и нарушением основных принципов лечения этой патологии.

Многообразие ошибок и осложнений и связанных с ними последствий, которые в той или иной степени ограничивают функцию поврежденного сустава, встречается большое множество. Пути их преодоле­ния, прежде всего, кроются в точной диагностике, правильно избранной лечебной тактике, а также грамотной ее реализации технически.

Атлас травматических вывихов. М.И. Синило, 1979

Повреждения суставов (вывихи). Классификация вывихов

Сустав — подвижное соединение концов костей, отличительной осо­бенностью которого является наличие сумок и связок. В зависимости от вида, соединения делят на две группы: непрерывные и прерывные.

Непрерывное соединение — волокнистое соединение посредством того или иного вида соединительной ткани: плотноволокнистой (синдесмоз), хрящевой (синхондроз), костной (синостоз).

Прерывное соединение — синовиальное соединение (сустав) — под­вижное соединение двух или нескольких костей с наличием между ними щелевидной суставной полости.

В подвижных соединениях участвуют: суставные поверхности, которы­ми кости сочленяются друг с другом; суставные хрящи, покрывающие суставные поверхности; суставные сумки — плотноволокнистые соедини­тельнотканные образования в виде замкнутого чехла, сочленяющего концы костей, не переходящие на суставные поверхности и продолжающиеся в надкостницу этих костей.

Суставная сумка (или капсула) состоит из толстой волокнистой наруж­ной фиброзной перепонки (мембраны) и тонкой внутренней синовиальной перепонки, выделяющей в полость сустава клейкую синовиальную жид­кость, смазывающую суставные поверхности. Капсула располагается вок­руг суставной поверхности кости, плотно прикрепляясь к ней. Кроме до­вольно обширной капсулы, не стесняющей движения в суставах, всякое сочленение подкрепляется большим или меньшим количеством туго натя­нутых между твердыми частями сочленений связок, проходящих или в самой капсуле, или по ее внешней поверхности.

Читайте так же:  Локтевой сустав не разгибается до конца

Суставные полости — щелевидные пространства между суставными поверхностями сочленяющихся костей, окруженные суставной сумкой, ук­репленные внесуставными связками, располагающимися в толще или по­верх фиброзной мембраны, внутрисуставными связками, находящимися в полости сустава, и суставными дисками — хрящевыми пластинками, вклинивающимися между суставными поверхностями костей и дополняю­щими соответствие (конгруэнтность) суставных поверхностей.

Движения в суставах осуществляются по отношению к трем взаимно-перпендикулярным осям: вокруг фронтальной (горизонтальной) оси — сгибание ( flecio ) и разгибание ( extensio ); вокруг сагиттальной оси — приве­дение ( adductio ) и отведение ( abductio ); вокруг вертикальной оси — враще­ние ( rotacio ). На конечностях вращение производится как кнутри ( pronatio ), так и кнаружи ( supinatio ).

В зависимости от объема движений различают: одноосные суставы, в которых движение происходит вокруг одной оси (цилиндрические, с дви­жением в них вокруг фронтальной оси — сгибание и разгибание; шар­нирный (коленный без надколенника, блоковидный и винтообразный (голе­ностопный) суставы, разновидность его вертикальной оси — вращение (цилиндрический локтевой сустав)); двуосные суставы, движение в кото­рых осуществляется вокруг двух осей (эллипсовидные (лучезапястные) и седловидные (коленный с надколенником)); трехосные суставы — су­ставы с плоскими суставными поверхностями, позволяющими осуществ­лять движения вокруг трех осей, но с ограниченным размахом (малопод­вижные); многоосные суставы — суставы с шаровидной (ореховидной) поверхностью, движения вокруг которых возможны по трем или многим осям (плечевой и тазобедренный суставы) (рис. 58).

Вывих — смещение кости в суставе, а также место, где произошло такое смещение. В травматологии различают травматические, патологи­ческие и осложненные вывихи.

Травматический вывих — ненормальное стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей, наступившее вследствие травмы и сопро­вождающееся разрывом окружающих тканей (капсулы, связок, мышц, со­судов и др.). Травматические вывихи по степени смещения суставных поверхностей подразделяют на полные (смещение одной суставной поверх­ности по отношению к другой) и неполные, или подвывихи (одна суставная поверхность смещается частично по отношению к другой с сохранением их соприкосновения в неконгруэнтном положении). Если травматический вывих сопровождается переломом суставного конца кости, то говорят о пе-реломовывихе.

Патологический вывих — это смещение суставных концов сочленяю­щихся костей в результате заболеваний, вызывающих разрушение сус­тавных поверхностей (туберкулез, опухоль, сифилис, гнойное воспаление сустава) и других структур патологическим процессом. Такие вывихи раз­виваются постепенно под влиянием тяги мышц и нагрузки.

Осложненные вывихи , сопровождающиеся внутри- или околосустав­ными переломами, повреждением магистральных сосудов, нервных ство­лов, сочетающиеся с проникающими в сустав повреждениями мягких тка­ней и кожи.

По сообщению с внешней средой вывихи — открытые и закрытые — могут быть неосложненными и осложненными, сопровождаться поврежде­нием магистральных сосудов, нервов, наличием около- и внутрисуставных переломов. Кроме того, различают вправимые, невправимые и привычные вывихи.

[3]

К невправимым вывихам относят вывихи, сопровождающиеся попада­нием тканей между головкой и суставной впадиной, а также застарелые вывихи, которые вправляются хирургическим путем.

Привычными называют вывихи, образовавшиеся после первичного вы­виха в суставе.

По давности травмы вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые.

Свежими называют вывихи давностью не более трех суток. Вывихи давностью не более двух-трех недель относят к застарелым, вывихи сро­ком более трех недель — к несвежим.

Вывихи конечностей именуют по смещенному нижнему сегменту ко­нечности. Так, при вывихе головки плечевой кости говорят о вывихе плеча, но не плечевого сустава. Вывихи акромиального конца ключицы и позвон­ков именуют по верхнерасположенной части.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Вывихи классифицируют по многим признакам (схема 6).

Частота вывихов в том или ином суставе зависит от анатомо-физиологи-ческих особенностей сустава, соответствия суставных поверхностей друг другу, формы суставной поверхности, прочности суставной сумки и свя­зочного аппарата, прочности и массивности мышц, окружающих сустав, глубины расположения сустава, характера и объема движения в суставе. Вывихи могут возникнуть как при прямом непосредственном действии силы, приложенной в область сустава, так и действии силы, приложенной вдали от него. Сила, приложенная на одну из образующих сустав костей, выталкивает кость из сустава, обусловливая прямой механизм травмы.

Приложение силы вдали от сустава образует двуплечий рычаг, точкой опоры которого служит костный выступ или место прикрепления крепкой связки. Короткое плечо рычага располагается внутрисуставно или околосу-ставно. Длинным плечом является не только нижний (дистальный) конец, но и вся конечность. Под действием силы, приложенной к дистальному концу, проксимальный (верхний) конец кости, располагающийся внутри сустава, начинает смещаться. Движения в суставе ограничены крепкими связками и костными выступами, на которые наталкивается кость в случаях превышения нормального объема движения. Продолжающееся действие силы на большое плечо выталкивает через точку опоры малое плечо рыча­га, вследствие чего головка кости оттягивается от суставной ямки, скользит по капсуле до крайних пределов напряжений, растягивает и разрывает ее в наиболее слабом месте, образуя отверстие, через которое она выходит из сустава. Чем длиннее рычаг, тем быстрее наступает вывих.

Внезапные, некоординированные сокращения мышц в случаях пораже­ния электротоком, зеваний, а также резкие чрезмерные и некоординирован­ные сокращения их в момент броска гранаты, резкого рывка руки вперед вызывают образования вывихов по непрямому механизму травмы. Вывих­нутая головка кости в зависимости от направления и угла действия силы, положения конечности и анатомо-физиологических особенностей сустава смещается в ту или иную сторону и сокращающимися мышцами закрепля­ется на новом месте.

При осмотре пострадавшего обращают внимание на изменение формы сустава, вынужденное положение конечности, изменение ее длины и на­правление оси по отношению к соседним опознавательным точкам, западе-ние в области обычной выпуклости с одновременным выпячиванием или выстоянием суставного конца не на своем обычном месте. У живых лиц диагноз вывиха основывается на данных о травме из рассказа о сильной и резкой боли во время ощупывания, чувстве онемения, вынужденном, характерном для каждого вывиха положении, об отсутствии активных и резком ограничении пассивных движений в суставе «пружинистой фик­сации» во время попытки вывести конечность из вынужденного положе­ния, изменении окраски кожи, пропитывании ткани кровью, пигментации, появляющейся через два-три дня после травмы.

Вывихи нередко осложняются сдавлением, ушибом, растяжением, пол­ным или частичным повреждением сосудисто-нервного пучка, которые сопровождаются потерей или снижением чувствительности, парестезией (ощущением онемения, ползания мурашек и т.д.), посинением и похоло­данием конечности, отсутствием пульса в периферических отделах конеч­ностей.

Читайте так же:  Бандаж фиксирующий на плечевой сустав повязка

Морфологические изменения при вывихах ограничиваются не только смещением суставных поверхностей, но и разрывом мышц вблизи сустава, изменением длины мышц и направления волокон, вызывающих рефлектор­ное сокращение одних групп мышц и растяжение других, что обусловлива­ет вторичное мышечное сокращение и способствует удержанию вывихну­того сегмента в новом месте. Нередко вывихи сопровождаются краевым отрывом кости (апофизов) от мест прикрепления мышц и связок, разрывом капсул сустава и связок, неполным отрывом связок, продольными разрыва­ми отдельных волокон, перерастяжением, раздавливанием связок, излияни­ем крови в окружающие ткани и полость сустава (гемартрозом), обуслов­ленным разрывом кровеносных сосудов малого калибра, повреждением малых нервных веточек, приводящих к появлению зон гипостезии или гиперестезии.

В блоковидных суставах разрывы связок бывают не всегда, а в грудин-но-ключичном и нижнечелюстном их не бывает вообще. Связки рвутся на стороне, противоположной смещению, а капсулы — на стороне смеще­ния, что позволяет судить о направлении действия силы и решать вопросы следствия, связанные с установлением механизма травмы. Разрывы круп­ных сосудов встречаются чрезвычайно редко. Чаще наблюдается их сдав-ление. Внутрисуставное излияние крови неблагоприятно действует на синовиальную оболочку и может служить источником болей и даже дефор­мирующих артрозов, о чем необходимо помнить, устанавливая степень тяжести телесных повреждений.

Нервные стволы травмируются в результате сдавления и ушиба, вызы­вая двигательные расстройства и ограниченные зоны гипестезии Вывихи необходимо отличать от ушиба суставов, повреждений связок, около- и внутрисуставных переломов.

В случаях повреждений связок возможны все пассивные движения. Ощущение боли определяется в одном каком-либо движении, вызываемом напряжением надорванной связки.

При переломах наблюдается не фиксация конечности в неправильном положении, а ее необычная подвижность и пассивные движения в различ­ных направлениях. Суставная головка не следует за движением, сообщае­мым нижнему отделу кости. Движение сопровождается хрустом повреж­даемых костей.

В случаях переломовывихов характерны необычная подвижность в ме­сте повреждения и отсутствие типичного для вывиха симптома «пружини­стой фиксации». Для уточнения диагноза у живых лиц проводится рентге­нологическое исследование, позволяющее установить точное положение суставных концов, выявить сопутствующий перелом или отрыв кости.

После травмы, осложняющейся гнойной инфекцией, может наступить стойкая утрата трудоспособности, вызванная анкилозом, тугоподвижностью, контрактурой и разболтанным суставом. Анкилоз наблюдается в случаях полного разрушения суставных костей. Контрактура и тугоподвижность являются следствием сморщивания суставной сумки, рубцева­ния окружающих мягких тканей и связочного аппарата с одновременной атрофией одних групп мышц и при спастическом сокращении других. Спастическое сокращение может быть нейрогенного происхождения в связи с травмой и гнойным воспалением в поврежденном суставе, мягких тканей, мышцах и нервах. Нарушение кровообращения и длитель­ная иммобилизация также способствуют возникновению контрактуры и тугоподвижности.

Разболтанный сустав образуется в случаях разрушения связочного ап­парата, при разрыве боковых связок, растяжении суставной сумки после длительного воспалительного процесса, гемартроза и экссудата. Прогноз в этом случае значительно серьезнее анкилоза, так как пострадавший не может ни работать, ни передвигаться.

Книга: Справочник по травматологии и ортопедии

Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги — 0

Вывихи травматические

  • Вывихи ключицы 5.78 Кб
  • Вывих плеча 9.16 Кб
  • Вывихи в локтевом суставе 7.88 Кб
  • Переломо-вывихи в локтевом суставе 5.67 Кб
  • Вывихи в области кисти 16.82 Кб
  • Вывих голени 2.59 Кб
  • Вывих бедра 6.23 Кб
  • Вывих надколенника 1.42 Кб
  • Вывихи в области стопы 6.53 Кб
  • Вывихи позвонков 11.11 Кб

Определение. Под вывихом понимают повреждение, при котором суставные концы смещаются один по отношению к другому. Различают полные вывихи (luxatio) и подвывихи (subluxatio). У подавляющего большинства больных вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение с упором на согнутую или разогнутую конечность).

Рычагообразное действие силы, приложенной на сегменты опорно-двигательного аппарата, вызывает разрыв капсулы сустава, связок, иногда повреждаются некоторые мышцы. Вывих в суставе может возникнуть также вследствие чрезмерного внезапного сокращения мышц, например, при бросании гранаты, камня, при поражении электрическим током и др.

Как частота вывихов в том или ином суставе, так и направление смещения суставных концов зависит в первую очередь от анатомо-физиологических особенностей того или другого сочленения. Вывихи в плечевом суставе наблюдаются чаще всего: до 40-50% по отношению к общему числу травматических вывихов. На втором месте находится локтевой сустав (15-27, 2%), далее идет тазобедренный, пястно-фаланговые суставы, голеностопный сустав (6-9%).

В каждом суставе могут быть различные виды и разновидности вывихов, причем для каждого сустава есть наиболее типичные, характерные именно для него, смещения. Особое значение при вывихах имеет резкое нарушение мышечного синергизма, которое наступает вследствие изменения расположения точек прикрепления мышц как в отношении расстояния между ними, так и в отношении изменения направления их сокращения. Очень быстро после травмы развивается мышечная ретракция, обусловливающая прочную фиксацию вывихнутой кости в порочном положении. При этом наблюдается зависимость: чем больше времени прошло после вывиха, тем ретракция мышц более устойчива, менее обратима. Расслабление мускулатуры является основным необходимым условием для успешного устранения вывиха.

Вывих одного из суставных концов сочленения может сочетаться с внутрисуставным или околосуставным переломом. В таких случаях говорят о переломе-вывихе. Наиболее типичными переломо-вывихами являются; отрыв надмыщелка плечевой кости или венечного отростка локтевой кости при вывихе костей предплечья кзади, перелом локтевого отростка при вывихе костей предплечья кпереди, отрыв большого бугорка при вывихе головки плечевой кости, перелом верхнего или заднего края вертлужной впадины при вывихе головки бедренной кости и др.

Клиника. Диагностика вывихов. Наиболее типичными для вывихов являются следующие симптомы:

1. Деформация области сустава.

2. Вынужденное положение конечности, характерное для каждого вида вывиха,

3. Резкое ограничение движений в суставе. При попытке произвести пассивные движения в суставе почти всегда ощущается пружинистое сопротивление — как только прекращается давление, конечность принимает прежнее положение.

5. Длина конечности изменена. Чаще отмечается укорочение, реже — ее удлинение.

[2]

6. Суставной конец, который вышел при вывихе из суставной впадины, прощупывается не на своем обычном месте или же вовсе не определяется.

При вывихах нужно обязательно исследовать периферический пульс на поврежденной конечности, а также определить состояние активных движений и чувствительности в пальцах, ибо при вывихах, особенно осложненных переломами, возможно повреждение сосудисто-нервного комплекса. Клиническое исследование необходимо дополнить рентгенологическим.

Лечение. Лечение травматических вывихов можно условно разделить на 3 этапа: устранение вывиха, кратковременная фиксация конечности, функциональная терапия.

Читайте так же:  Какие лекарства для лечения суставов

Устранение травматического вывиха-дело, не терпящее отлагательства, ибо вывих быстро «стареет», нужно срочно отправить пострадавшего на травмпункт, к травматологу или хирургу.

По давности травмы вывихи принято делить на:

а) свежие — до 3 дней;

б) несвежие — от 3 дней до 2-3 нед;

в) застарелые — давностью свыше 2-3 нед.

Застарелые вывихи удастся устранить обычно только оперативным путем.

Для обеспечения успешного устранения травматического вывиха, пока он не застарел, необходимо добиться хорошего обезболивания, что обеспечивает максимальное мышечное расслабление и безболезненность проведения манипуляций. Обычно, в зависимости от тяжести травмы и средств, которые имеются у врача, проводят общее, проводниковое или местное обезболивание.

Наряду с достижением полного расслабления мышц, необходимо в каждом конкретном случае добиваться устранения вывиха наименее травматичным способом, не требующим резких и грубых манипуляций.

Вывихнутый суставной конец необходимо «вправлять» тем же путем, какой он прошел во время возникновения вывиха. Он должен пройти через разрыв в суставной капсуле и стать на свое место. Все манипуляции необходимо производить медленно, постепенно, без резких движений и рывков. Успех «вправления» большей частью проявляется характерным звуком, щелчком. Сразу же после устранения вывиха восстанавливаются нормальные контуры сустава и пассивная подвижность в сочленении.

После устранения вывиха следует сустав фиксировать на время, определенное для каждого сочленения. Это может быть и небольшой срок (5-7 дней), например, при вывихах (без перелома) в суставах пальцев. Срок фиксации может быть и длительным, при вывихе голени в коленном суставе — до 2 мес. При сочетании вывиха с переломом суставных концов этого же сочленения (переломо-вывих) срок фиксации также удлиняется.

Фиксацию осуществляют, придав конечности средне-физиологическое или функционально удобное положение, чем обеспечивается равномерное напряжение мышц, суставной капсулы, связок, фиксировать нужное положение конечности можно гипсовой или пластмассовой шиной, мягкой повязкой, клеевым постоянным вытяжением.

После окончания периода фиксации начинают проводить функциональную терапию, задача которой — восстановление движений и поврежденном суставе.

Иногда вправление даже при свежих вывихах и хорошем обезболивании не удается, вследствие ущемления в полости сустава отломков кости, разорванной суставной капсулы, сухожилия. Такие вывихи носят название невправимых. В этих случаях показано оперативное вмешательство, с проведением которого нельзя медлить. Операция носит название открытого вправления.

Травматология для всех

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей — травматологов, ортопедов, хирургов.

Август 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Фев 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Revolver Maps

Получай новые статьи

Вывихи. Общие сведения.

Вывихом называют стойкое нарушение правильного взаимоотношения сочленяющихся костей, образующих сустав, в результате смещения одной из них под влиянием травмы или патологического процесса. В зависимости от степени смещения суставных поверхностей костей различают вывихи (полные) и подвывихи (неполные). В последнем случае суставные поверхности на некотором протяжении соприкасаются друг с другом.

Вывихи, возникшие в результате травмы, называют травматическими.

Вывихи, наступающие вследствие патологического процесса в суставе, называют патологическими.

Повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе без особых внешних воздействий называют привычными.

Существуют и врожденные вывихи (например, бедра, надколенника), обусловленные пороком развития сустава.

К этому перечню я добавил бы как отдельный вид – вывихи эндопротеза.

В данной статье речь идет только о травматических вывихах.

Травматические вывихи наблюдаются чаще на верхних конечностях. Наиболее часто встречаются вывихи в плечевом суставе – более 50% всех вывихов.

На конечностях вывихнутой считается периферическая (по отношению к телу) кость. В отношении позвонков вывихнутым считается вышележащий позвонок. У ключицы различают вывих акромиального и грудинного ее концов.

По времени, прошедшему с момента вывиха, различают свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 недель) и застарелые вывихи (от 3 недель и более).

Следует выделить и такую группу вывихов, как изначально консервативно невправимые. Если вправить вывих не удается, несмотря на хорошее обезболивание и мышечное расслабление, не следует упорствовать и применять физическую силу. В таких случаях следует заподозрить интерпозицию разорванной капсулы, сухожилий мышц или костного фрагмента, которые препятствуют вправлению вывиха. Такой вывих необходимо вправлять оперативным путем. Часто не удается закрыто вправить вывих I пальца в пястно-фаланговом суставе из-за интерпозиции сухожилия длинного сгибателя, не всегда удается вправить вывих полулунной кости, вывих в подтаранном суставе и в некоторых других случаях.

Причиной вывиха может быть прямое насилие или, что наблюдается чаще, непрямое насилие, действующее на значительном расстоянии от сустава (пример – вывих плеча при падении на вытянутую руку). Наблюдаются также вывихи при чрезмерном мышечном напряжении, например, во время эпилептического припадка.

Вывихи, как правило, сопровождаются разрывом суставной сумки. Исключение составляет вывих нижней челюсти, который обычно происходит без ее разрыва. При вывихах страдает и связочный аппарат, при этом связки или разрываются на протяжении, или отрываются вместе с участком костной ткани. Смещение вывихнутого сегмента неизбежно приводит к ослаблению одним мышц и растяжению других. Рефлекторное сокращение мышц приводит к вторичной ретракции и удержанию вывихнутой головки на новом месте. Это необходимо учитывать при вправлении вывиха.

При осмотре больного с подозрением на вывих, как и в других случаях травмы, необходимо обнажать и здоровую конечность, так как путем сравнения больного и здорового сустава легче обнаружить разницу в контурах сустава (изменения в соотношении костных выступов), в направлении оси конечности и т. д.

Диагностика вывиха основывается на следующих клинических признаках:

а) изменение формы сустава вследствие смещения суставных концов костей и кровоизлияния;

б) обычно вынужденное, характерное для каждого вывиха положение конечности

в) смещение оси дистального сегмента конечности, а в связи с этим определение вывихнутого конца не на обычном месте;

г) кажущееся укорочение или удлинение вывихнутого сегмента;

[1]

д) почти полное отсутствие активных движений в суставе, попытки произвести пассивные движения резко усиливают боль, при этом рука исследователя испытывает пружинящее сопротивление, оказываемое сокращенными мышцами и напряженными связками.

Очень важно проверить, есть ли нарушение кровоснабжения конечности и чувствительности, и отметить это в документах (истории болезни).

Рентгенография подтверждает наличие вывиха и позволяет установить отрывы костной ткани и переломы кости, если они имеют место.

Если вывих сопровождается значительным кровоизлиянием (гематомой), это в большинстве случаев указывает на сопутствующее повреждение костной ткани. Чаще всего при этом повреждаются места прикрепления мышц и связок (отрывные переломы). Вывих в плечевом суставе нередко сочетается с отрывом большого бугорка или с переломом хирургической шейки плечевой кости (переломо-вывих). Вот почему во всех случаях вывиха с наличием гематомы, прежде чем вправлять вывих, необходимо сделать рентгеновский снимок. Попытка вправить вывих при нераспознанном переломе может причинить серьезную дополнительную травму мягких тканей, в частности сосудов и нервов. Кроме того, после такой попытки врачу может быть предъявлено обвинение в том, что он, неумело вправляя вывих, причинил перелом кости. Подобные случаи имели место.

Читайте так же:  Физиопроцедуры при синовите коленного сустава

При вывихах нередко наблюдаются ушибы, сдавления и растяжения нервов с соответствующей клинической картиной, могут повреждаться крупные сосуды. Вывихи могут быть также открытыми.

Естественно, что первой задачей является скорейшее вправления вывиха, т.е. восстановление нормальных взаимоотношений сочленяющихся элементов. Чем раньше, тем легче вправить вывих, лучше конечные результаты лечения.

Методы вправления вывихов различных сегментов различаются между собой. Принято делить их на три группы: тракционный, рычаговый и непосредственное воздействие на головку вывихнутой кости. Можно добавить и метод, основанный на утомлении мышц вытяжением (длительным, в отличие от просто тракционного). Деление весьма и весьма условное, так как в основном применяется сочетание этих принципов. Разве, что способ вправления вывиха плеча по Кохеру можно отнести к чисто рычаговым методам. Многолетний опыт подсказывает, что лучше использовать в основном два приема: тракцию и элементы ротации в ту или иную сторону в зависимости от вида вывиха. Непосредственное воздействие на головку вывихнутой кости чаще приходится применять при некоторых видах вывихов фаланг пальцев, плюсневых костей, костей запястья, вывихах в суставах стопы и т.д. Утомление мышц длительным вытяжением за счет массы вывихнутой конечности (способ Дженалидзе) или тела (способ вправления вывиха плеча описанный Кудрявцевым А.А. – 1937 год), утомляет не столько мышцы, сколько пострадавшего и врача. Вправление не должно быть длительным и утомительным для больного и оператора.

Основной принцип при вправлении вывихов – не применять грубой силы, не травмировать дополнительно уже и так пострадавшие ткани. Врач должен «чувствовать» и четко представлять то, что он делает. В идеале, сам процесс вправления должен приносить больному чувство облегчения, а не боль.

Если вы обратитесь к некоторым монографиям, написанным довольно маститыми учеными, то, скорее всего, натолкнетесь примерно на такой постулат: «Всякие попытки вправления травматических вывихов без анестезии должны быть осуждены, так как они неизбежно наносят дополнительную травму уже в достаточной степени травмированным тканям». Данное утверждение не совсем верное. Конечно, если у нас есть возможность дать наркоз, применить мышечные релаксанты, то тут и говорить не о чем.

Ну а если мы обратимся к лечению вывихов шейных позвонков? Имею в виду закрытое одномоментное вправление. Неэффективность вправления вывихов шейных позвонков длительным вытяжением за голову заставило меня обратиться именно к одномоментному вправлению (по Рише-Гютеру), особенно при сцепившихся вывихах. И результаты оказались отличные. Причем вправление без обезболивания проходило легко и безболезненно; сохранение сознания больного и нормального тонуса мускулатуры шеи предупреждает чрезмерное растяжение позвоночника при вправлении, позволяет в ходе вправления получать от больного необходимую информацию о его ощущениях, создает условия для того, чтобы вслед за вправлением при необходимости применить иммобилизацию гипсовой повязкой. Отправляю вас к монографии «Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков» В.П. Селиванов и М.И. Никитин, Москва – 1971 год; она собственно и наставила меня на путь истинный.

То есть принципа два: отсутствие боли и атравматичность. Какими методами вы этого добьетесь, по-моему – неважно (конечно я имею в виду не все виды вывихов). Хочется добавить, что в большинстве случаев местная анестезия неэффективна. Так, например, при вывихах плеча врачи (особенно в травматологических пунктах) вводят новокаин в область поврежденного сустава. Но чтобы достигнуть хорошей анестезии таким способом, надо ввести токсическую дозу. Врач, конечно, этого не делает, и вправление вывиха происходит практически без обезболивания. Пациент должен утешаться словами: «Ну, мы же вам сделали укол». Наилучшим будет выбор проводниковой анестезии, если, конечно, вы ею владеете. Но часто эти, же вывихи плеча, при должном опыте и умении, можно вправить совершенно безболезненно и атравматично без анестезии. Основания для такого утверждения? Практика – критерий истины.

Следующий этап лечения – иммобилизация конечности после устранения вывиха. Об особенностях поговорим в статьях, посвященных отдельным видам вывихов. Следует только сказать что, сроки иммобилизации должны быть допустимо минимальными, так в некоторых случаях мы рискуем получить трудноизлечимую контрактуру (например – локтевой сустав). С другой стороны, например, при вывихах бедра, чем дольше после вправления сустав будет разгружен (скелетное вытяжение), тем лучшие отдаленные результаты лечения.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

И третий этап – восстановительное лечение, которое должно начинаться не после прекращения иммобилизации, а практически с первых дней после вправления. Иммобилизация не препятствует статической лечебной гимнастике, отдельным физиотерапевтическим процедурам. Но, конечно, основное лечение проводится после окончания иммобилизации. Продолжительность функционального восстановительного лечения (лечебная гимнастика, массаж, тепловые процедуры, электростимуляция по показаниям) должна быть строго индивидуальна. Необходимо настроить больного на порой нелегкую и продолжительную работу. Только в этом случае можно достигнуть хороших результатов.

Источники


  1. Жарков, П. Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения опорно-двигательной системы у взрослых и детей / П. Л. Жарков. — М. : Видар-М, 2009. — 376 c.

  2. Котельников, Г. П. Остеоартроз / Г. П. Котельников, Ю. В. Ларцев. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 220 c.

  3. Нестеров, А. И. Вопросы ревматизма / А. И. Нестеров. — Москва: ИЛ, 2014. — 709 c.
  4. Гордон, Н. Артрит и двигательная активность / Н. Гордон. — М. : Олимпийская литература, 2017. — 136 c.
  5. Сурайё, Шукурова Кардиоренальные и метаболические нарушения при подагре / Шукурова Сурайё , Хисрав Тоиров und Дильфуза Джонназарова. — М. : LAP Lambert Academic Publishing, 2012. — 473 c.
Вывих сустава травматология
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here